Załącznik nr 1	Data wpływu do ZWS
Osoba realizująca
!pieczęć jednostki organizacyjnej!	Numer wyjazdu	Numer ubezpieczenia

WNIOSEK WYJAZDOWY
Imię i nazwisko
Stopień/tytuł naukowy	Tel. kontaktowy
Data i miejsce urodzenia	Adres e-mail
Nr dowodu osobistego	Nr umowy cywilnoprawnej1)
Jednostka UJ CM2)
Adres zameldowania
Kraj wyjazdu	Miasto Docelowe
Data wyjazdu	Data powrotu	Liczba dni
Rodzaj świadczeń	Szacunkowy koszt wyjazdu (w PLN)	Źródło finansowania3), Obligo 4) (numer, podpis) Nr konta	Podpis dysponenta środków
Podróż 5)
Dieta dojazdowa6)
Dojazdy w miastach 7)
Diety pobytowe	Ilość diet	wysokość 1 diety8)
Hotel	Ilość nocy	cena 1 noclegu
Inne opłaty 9)
Forma płatności opłaty:
Cel wyjazdu:
a) badawczy lub dydaktyczny
b) szkoleniowy
c) opis (do 60 znaków)
Oświadczam, że znane mi są Zasady odbywania podróży służbowych za granicę w UJ CM	Podpis osoby wyjeżdżającej
Dla osób nie będących pracownikami	Dla pracowników UJ CM
Wyrażam zgodę na pokrycie kosztów podróży jw.: (podpis i pieczęć Kwestora)	Zatwierdzenie wyjazdu przez bezpośredniego przełożonego: Stwierdzam, że wyjazd pracownika nie zakłóci działalności dydaktycznej, naukowej i organizacyjnej jednostki (podpis i pieczęć)
Zgoda Pełnomocnika Prorektora CM ds. nauki i infrastruktury: Zatwierdzam wyjazd na powyższych warunkach . (podpis i pieczęć)	Delegacja zagraniczna na okres: _____________________________________ Urlop bezpłatny na okres: _____________________________________

I. Wypełniony i podpisany „Wniosek Wyjazdowy” należy złożyć najpóźniej na 10 dni roboczych przed planowanym terminem wyjazdu lub pierwszą wymagalną płatnością.

II. Do wniosku wyjazdowego należy obowiązkowo dołączyć:

zaproszenie (list, fax, e-mail) określający zakres świadczeń zapewnianych przez stronę przyjmującą, lub

program konferencji/kongresu wraz tytułem zgłoszonego referatu/plakatu, lub

krótki opis realizowanych badań (w przypadku badań terenowych, kwerendy bibliotecznej, badań w ramach międzynarodowych projektów badawczych).

III. Pracownicy UJ CM oraz studenci i doktoranci podczas podróży służbowej za granicę są ubezpieczeni od kosztów leczenia i następstw nieszczęśliwych wypadków. Wyjeżdżający jest zobowiązany do rzetelnego wypełnienia danych do ubezpieczenia oraz złożenia oświadczenia dotyczącego ubezpieczenia. Uczelnia nie będzie ponosić konsekwencji nierzetelnego wypełnienia danych lub podania nieprawdziwych danych.

IV. Rozliczenia kosztów podróży służbowej należy dokonać w terminie do 14 dni od powrotu z delegacji zagranicznej. Warunkiem realizacji wniosku jest rozliczenie się pracownika z poprzedniego wyjazdu.

WYJAŚNIENIA :

1)	wypełniają osoby nie będące pracownikami UJ CM
2)	wypełniają pracownicy UJ CM
3)	źródła finansowania: należy wpisać numer elementu PSP, MPK, zlecenia dysponent środków własnoręcznym podpisem wyraża zgodę na pokrycie kosztów wyjazdu
4)	numer obliga wpisuje odpowiedzialna osoba w Kwesturze przy blokowaniu środków
5)	zakupu biletów lotniczych należy dokonać w Biurze Podróży z którym UJ CM zawarło umowę.
6)	ryczałt na pokrycie kosztów dojazdu z lotniska/dworca w wysokości 1 diety pobytowej
7)	ryczałt na pokrycie kosztów dojazdu środkami komunikacji krajowej (nie przysługuje jeżeli obrady odbywają się w miejscu zakwaterowania)
8)	wykaz diet i limitów hotelowych znajduje się na stronie ZWS CM
9)	inne opłaty: W przypadku dokonywania przelewów (np. za opłatę konferencyjną, depozyt hotelowy) do wniosku wyjazdowego należy dołączyć następujące dokumenty: Wypełniony formularz opłat bankowych wraz z informacją o wysokości kwoty, nazwą i adresem banku, nazwą beneficjenta (właściciela konta), nr konta, SWIFT i IBAN oraz zobowiązanie do dostarczenia faktury na ww. kwotę.

Urlop szkoleniowy na wyjazd za granicę:

1.przy wyjazdach krótkoterminowych (poniżej 30 dni ) wyjeżdżającemu przysługuje delegacja zagraniczna
w ramach limitu 60 dni

2. przy wyjazdach długoterminowych ( powyżej 30 dni ) na pierwsze 30 dni (kalendarzowe) udzielana jest delegacja zagraniczna, pozostały okres urlop bezpłatny, na taki urlop wymagana jest zgoda Dziekana
(wyjazdy długoterminowe również wliczają się do limitu 60 dni).